Медицина, страховки

Часть 1: Посвящение

    Вы может быть уже читали из разных обзоров и отзывов, что медицинская система в США насколько сильная, настолько же запутанная и дорогая. Это бизнес, хороший и крутой, врачи зарабатывают значительно больше программистов. Чтобы вам совсем не остаться без трусов при обращении к доктору, то придумали страховки. В зависимости от крутизны купленной страховки, вы платите разную сумму в месяц.  Есть три категории страховок: общая (medical plan), зубы (dental plan), глаза (vision plan). Как правило, компания, в которой вы работаете предлагает на выбор три разных уровня для medical plan:

• High Deductible Health Plan (HDHP) - 200-300$ в месяц на семью
• Средний - 400-500$ в месяц на семью
• Премиум - 600-700$ в месяц на семью

    Каждый уровень может стоить по разному в зависимости от того на каких членов семьи приобретается страховка: только для работника, работник + дети, работник + супруг, работник + супруг + дети. Сумма за страховку удерживается с вашей зарплаты - это называют medical contribution.

    При описаний различий между планами вы обязательно столкнетесь со следующими терминами:

• Deductible (per calendar year) - сумма, которую вы заплатите докторам, преждем чем страховая начнет платить за вас. К примеру, если ваш deductible 600$, ваша страховая не будет платить ничего, до тех пор пока вы не оплатите за свои услуги сумму в 600$, т.е. сходил я к окулисту, выставили счет 300 $ - я плачу, сходил к терапевту еще на 200$ - я плачу, сходил сдал анализы на 100$ - я плачу, потом пошел к терапевту снова (уже не спится то), получил счет на 500$, обалдел, но deductible уже достигли в сумме 600$, поэтому это счет в 500$ (или его часть) оплатит страховая.
• Coinsurance - применяется, когда достигнуты deductible. Сумма за услугу будет разделена на часть, которую платите вы и на ту, которую оплатит страховая. Coinsurance - это обычно процент. К примеру, если сумма услуги 100$ и ваш coinsurance 10%, то вы заплатите 10$, а страховая 90$.
• Copay - как правило, некоторая фиксированная сумма, которую вы платите при визите к врачу, например, в плане может быть написано "Primary Care Physician | Терапевт - 45$ copay", что значит, что при визите к терапевту вы должны будете платить 45$, остальное платит страховая.
• Out-of-Pocket Maximum (per calendar year) - сумма, которую вы должны заплатить, перед тем как страховая начнет платить 100% за все услуги. Этот лимит включает deductible, copays, coinsurance. Лимит не включает услуги не покрываемые планом, ну т.е силиконовую грудь, в любом случае, нахаляву не поставить.
• In-Network, Out-of-Network - каждый врач может работать с разными страховыми. Если врач/клиника имеет контракт со страховой, то значит это In-Network доктор для данной страховой, т.е. он в ее сети, если врач не работает со страховой - то out of network. Как правило, врача вы ищете на сайте страховой компании и там только In-Network. На картинке ниже пример каким образом выделен In-Network Provider:

Часть 2: Собственно сами планы

Ниже приведен пример трех планов от Cigna:

• Health Plan with HSA - это HDHP план
• Low Option - средний вид
• High Option - ближе к Преимум

Пример расшифровки для строки "Specialist" - профильный доктор, например, ЛОР:

• Если у вас HDHP план, то при обращении в In-Network страховая оплатит 80%, если достигнуты deductible. Если Out-of-Network - 60%
• Если у вас Low Option план, то 45$ за прием в In-Network, а при Out-of-Network - 60% оплатит страховая после deductible
• Если у вас High Option план, то 35$ copay и 70% оплатит всегда страховая при Out-of-Network

Медицинский план выбирается на год и, как правило, поменять его нельзя. Если вы часто болеете или собираетесь делать какие-то дорогие операции, планируете беременность,  то лучше брать Premium (High Option) план. Если вы и ваша семья здоровы, то рассмотрите/просчитайте вариант выбора High Deductible plan.

Часть 3: Health Savings Account - HSA

   Обычно, если вы выбираете High Deductible medical plan, то вам будет предложено открыть так называемый HSA счет. Этот счет может быть открыт только с HDHP планом.

   HSA (Health Savings Account) - в сути это банковский счет, на который вы можете отчислять деньги ежемесячно, которые потом можно тратить на медицинские расходы (и только на них). Сумма, которая отчисляется на HSA не облагается налогом. Это так называемые tax-exempt account (pre-tax bank account).

    IRS (Internal Revenue Service, налоговая) регулирует годовой лимит пополнений на HSA счет, т.е. вы не можете перечислить туда сколько хотите. Лимиты существуют потому, что сумма пополнения не облагается налогом. В 2012 году лимиты пополнений были: 3600$ на одного и 7200$, если покупается HDHP план на семью.

    Деньги на HSA счете не згорают в конце года, как например, для FSA (Flexible Spending Account) счетов. При открытии HSA счета вы должны потратить все средства с Health FSA счета, если он был у вас открыт.

    Если вы переключаетесь с HDHP на другой план, то деньги тоже не сгорают. Возможно за обслуживание HSA счета будет браться небольшая комиссия. Эту комиссию обычно платит работадатель, когда вы на HDHP плане.

    Для HSA счета возможно настроить опцию, чтобы средства инвестировались и вы можете получать проценты с этих инвестиций. Наверное, имеет смысл лишь тогда, когда у вас там максимальные к лимитам суммы, а не 500-1000$. Но это заработок опять же можно будет потратить только на медицинские расходы.

    В случае, если вы потратите средства с HSA не на медицинские расходы (not qualified expenses), то данные средства будут облагаться налогом и если вам меньше 65 лет, то будет 20% пенальти при подаче налогов.

   Чеки при оплате с использованием HSA лучше сохранять, если нагрянет аудит налогов, они могут понадобится.

Часть 4: Flexible Spending Accounts - FSA

    При выборе Среднего или Premium плана вы можете также открыть Flexible Spending Account - FSA. Такой счет позволяет откладывать деньги перед вычетом налогов (pre-tax dollars), чтобы оплачивать медицинские расходы за семью. Лимит FSA счета также ограничен IRS. На 2020 он составлял 2750$.

    Проблема этого счета в том, что если вы не потратили средства за текущий год, то на следующий будет перенесено только 550$, остальные сгорают. Поэтому люди обычно тратят деньги с него в FSA store в конце года до указанного лимита.

Часть 5: Операции

    Операции отдельная тема. Я уже писал детальный отчет про одну свою операцию на нос. В операции задействованы следующие объекты:

• Доктор, который проводит операцию
• Госпиталь, где проводится операция
• Анестезиолог

Так вот, каждый пункт оплачивается отдельно, будет три разных bills. Самые коварные из них - это анестезиологи. Они часто бывают Out-Of-Network, до момента операции вы можете слышать совсем обратное. В общем, обязательно получить от них цифру до момента операции. Оплата за госпиталь обычно фиксированная и ее легко получить, например, когда я был на Premium плане, то моя операция и операция для сына стоили по 250$ copay за госпиталь.

    Перед операцией обязательно проработайте все пункты, по которым вам нужно будет платить. Обычно доктор, который назначает операцию или его ассистенты, все это могут рассказать.

Часть 6: Полезные советы

• Всегда пользуйтесь только In-Network докторами/услугами. Это значительно дешевле. Если доктор Out-of-Network, то у него нет договора со страховой и страховая, как правило, ничего не будет ему платить (или крайне мало). Все будете платить вы!
• Всегда просите очень настойчиво, чтобы сказали цену перед осуществлением услуги. Это можно сделать, когда вы записываетесь на прием. При записи вас попросят данные страховки. 
• Когда вы пришле к доктору, то четко скажите ассистенту и потом еще самому доктору, что для всех дополнительных услуг они должны получить подтверждение от вас, что вы даете согласие на их оказание. Как правило, я говорю, что-то вида: "Please let me know if any additional services are required. I would like to check coverage with my insurance at first". Иначе, вам могут там наделать анализов или еще чего и выставить бил, а какие-то процедуры могут не покрываться страховкой, даже если врач был In-Network.
• Секретарь доктора всегда может связаться со страховой и по коду процедуры узнать покрытие. Вы зная код процедуры, также можете это сделать. Это обычно может понадобится в каких-то сложных случаях, при подготовке к операции или когда вам нужно вырвать сложный зуб.
• Если вам нужно удалить зуб мудрости, то наверняка вам будут впаривать наркоз или еще альтернативную анестезию, при которой вы заснете или сильно расслабитесь. Так вот, вы можете отказаться от этого и сказать, мне просто сделайте укол - shot. Он всегда покрывается страховой и уколы здесь ну просто супер, вообще не чувствуешь боли.
• Есть такая услуга, как Health Advocate, если вдруг вам прислали какие-то большие счета, но перед операцией назывались другие цифры, вы можете привлеч такого адвоката, чтобы разрешить это и уменьшить bills.
• У страховок бывает такая штука как travel plans. Это страховка, если с вами случилось что-то за границей. Разберитесь как это работает в вашем medical plan, например, как правильно собирать счета за границей, чтобы потом их оплатила ваша страховая.

Часть 7: Примеры сумм из Explanation of benefits (EOB)

    Ниже приведены примеры, так называемых EOB (Explanation of benefits).

Это не счет (not a bill), а документ от страховой, в котором указано сколько стоила услуга, сколько оплатила страховая и сколько нужно оплатить вам. Счет на оплату всегда выставляет провайдер услуги.

• Amount Billed - сумма, которую выставил доктор
• Discount - это скидка, которую страховая, якобы, выбила у доктора
• What your plan paid - сколько страховая заплатила
• What I owe - сколько вы должны заплатить

    

    Второй счет - это вроде делали прививки.

     Ура! Ничего не должен заплатить, страховая покрыла 100%.

     Ну вот как-то так это работает :) Пишите вопросы в комментариях, буду рад ответить.

     Будьте здоровы!